办实事 解民忧 提质增效护健康”系列之一：深入推动老年健康服

市老龄办常务副主任、一级巡视员

王小娥

截至2022年底，北京市常住老年人口465.1万人，占全市常住人口的21.3%，人口老龄化快速发展。北京市卫生健康委针对老年人多样化、多层次的健康服务需求，树立积极老龄观，推进健康老龄化，积极构建公平可及、综合连续、覆盖城乡、就近就便的老年健康服务体系，不断提升老年人获得感、幸福感、安全感。

一、注重预防，老年人主动健康能力显著提高

一是聚焦老年人失能早期预防。在全市开展失能健康管理项目，对健康老人开展早期评估指导，维持好健康状态；对有失能风险的老年人，协助做好危险因素干预，减缓或避免失能的发生；对已经失能的老年人，提供健康服务，改善生活质量。截至目前，累计筛查重点老年人32.4万人次，为失能老年人提供健康服务7.8万人次。

二是聚焦老年人痴呆预防。开展脑健康体检（痴呆风险筛查）项目。通过科普宣教、专业人员培训、脑健康体检、个体化健康指导、健康风险持续监测与管理，有针对性地开展痴呆高风险人群健康管理与干预服务。截至目前，累计筛查92.2万人次。

三是聚焦老年人口腔健康。在全市试点开展老年人“口福”项目。宣传普及老年人口腔健康知识，指导老年人树立早防早治的理念；为基层口腔医护人员提供业务培训，提升基层专业服务能力。截至目前，已累计为6万余名老年人提供免费口腔健康检查。

四是聚焦老年人心理健康。选取全市70个社区（村）作为老年人心理关爱项目试点，开展老年人心理健康评估。对评估结果显示有心理健康问题的老年人，进行针对性的心理干预，改善心理健康状况。截至目前，累计提供老年人心理关爱服务1.6万人次。

五是聚焦落实老年人基本公共卫生服务。全市社区卫生服务机构65岁及以上老年人签约242万人，提供健康管理服务187万人；为60岁以上老年人建立健康档案418万份；连续7年为符合条件的老年人免费接种流感疫苗、肺炎疫苗。

二、夯实基础，老年健康服务设施建设持续推进

一是推进康复机构建设。分4批完成19家公立医疗机构向康复机构转型。截至2022年底，全市康复服务床位1.03万张，248家医疗机构设置康复医学科，每千人口康复床位达0.47张。到2023年底，本市将实现“各区至少设有1家二级及以上康复医院或1至2家达到二级康复医院标准的康复转型医疗机构”。

二是推进老年护理中心建设。2022年起，累计推动高碑店社区卫生服务中心、羊坊店社区卫生服务中心等21家医疗机构转型建设老年护理中心，每家护理中心床位不少于20张，让三级医院和专科医院的老年患者能“下得来”，居家和养老机构的老年患者能“上得去”，基层医疗机构对老年患者的护理需求能“接得住”，解决失能、术后老年人长期护理资源不足问题。

三是推进安宁疗护中心建设。北京市全区域纳入国家安宁疗护第三批试点，统筹优质服务资源，推动全市安宁疗护开展。确定北京医院、北京协和医院2家安宁疗护指导中心；遴选北京老年医院、海淀医院等14家示范基地，蒲黄榆社区卫生服务中心等10家示范中心。海淀医院、鼓楼中医医院、蒲黄榆社区卫生服务中心等6家转型建设的安宁疗护中心已全部投入使用。2023年底，全市将再增加至少4家安宁疗护中心，提供安宁疗护服务的床位将不低于850张；到2025年，全市每区至少将设立1家安宁疗护中心，提供安宁疗护服务的床位将不少于1800张。以社区和居家为基础、机构为补充，综合连续、机构和居家相衔接的安宁疗护服务体系初步构建。

三、开拓创新，老年人健康服务不断改善

依托北京老年医院和各区优质医疗资源，建立市区两级老年健康服务和医养结合指导中心，构建“1+17+N”的老年健康服务新体系；开展老年友善医疗机构建设，从友善文化、友善服务、友善环境、友善管理4个方面持续改善老年人就医服务，目前全市老年友善医疗机构561家，创建率95%；强化社区卫生服务中心规范开展全流程老年健康服务，目前全市324家社区卫生服务中心完成老年健康服务规范化建设，达标率96.1%；探索MDT等模式，带动全市二级以上综合医院老年医学科建设，目前全市公立二级及以上综合医院设立老年医学科比例达84.8%；以“互联网+医疗”为抓手，依托北京老年医院建设北京市医养结合远程协同服务平台，为医养结合机构提供科普讲座、人员培训、照护指导、远程会诊服务，截至今年9月底，北京市159家、河北省20家医养结合机构纳入远程协同服务范围；建立养老服务机构与医疗机构、“120”急救转运机构“握手”机制，有效满足养老机构老年人就医用药、急救转运等需求。截至目前，全市571家养老机构均与基层卫生服务机构建立了“一对一”对接机制。

健康是老年人参与社会的基础，推进实现健康老龄化是应对人口老龄化最主动、最经济有效、最符合国情和市情的举措。下一步，我们将持续完善老年健康服务体系，积极推动老年健康服务和医养结合服务高质量发展，不断满足老年人健康需求。

首都医科大学宣武医院党委书记

岳小林

健康是保障老年人独立自主和参与社会的基础，更是幸福晚年的关键。首都医科大学宣武医院作为国家老年疾病临床医学研究中心和北京市老年保健及疾病防治中心，主动肩负起健康老龄化”的使命和任务，在医疗、科研、预防和人才培养等领域打出组合拳，织密老年疾病防治网络，筑牢老年人群健康防线，助力从“长寿”向“康寿”转变。

一、全力构建老年医疗服务新模式

一是在外科治疗领域，医院聚焦高龄患者手术治疗难点，开发高龄患者围术期“综合评估与决策辅助”系统，形成“多学科全程管理”模式；率先开展高龄患者术后快速康复行动，建立远期随访大数据库。目前，医院手术患者最高年龄达106岁，逐步解决了高龄患者低手术率、低麻醉率、高死亡率等临床问题。例如在高龄骨科中心，我院已成功开展高龄脊柱外科手术800余例，患者平均年龄80.2岁，术后无1例死亡，无1例需重症监护，快速康复切实提高了患者术后的生活质量，减轻了家庭和社会的负担。

二是在内科治疗领域，聚焦老年人“多病共存、多重用药”的就医痛点，医院开设老年多学科联合门诊，以老年医学专家为主导，提供“一站式”诊疗服务，避免了老年人多科室就诊的劳顿；通过智慧药学服务模式，为老年患者提供精准用药指导，提升疗效、减少药源性伤害，解锁老年人多重用药难题。为减轻老年人认知功能下降、营养不良、失眠、焦虑、疼痛、衰弱等“老年综合征”困扰，医院率先建立“老年综合征”临床管理路径，通过智能化评估和数字化干预，改善老年人营养不良和跌倒等风险，探索出老年健康管理新模式。

三是在优质护理方面，聚焦老年人对专业护理服务的迫切需求，医院开设了认知训练、居家康复等9个老年特色护理门诊，为老年人制定个性化护理方案；创新“互联网+护理”服务模式，利用“掌上宣武医院”平台，为老年患者提供线上护理指导，消除了出院后护理指导“断档”问题；与基层医院牵手，建立7个专科护理门诊，打造同品质护理，让老年人在家门口就享受到大医院的优质护理服务。

二、积极推动老年医学科技创新

医院以重大民生问题和关键临床问题为导向，搭建脑机接口、基因组学、细胞治疗等5个研究平台，建设6个老年病研究型病房，在全国范围内建立16项研究队列，研发出老年疾病早期预警、精准治疗和全程管理的系列新技术和新产品。

例如阿尔茨海默病（AD）防治，揭示中国AD遗传特征，摸清全国AD患病率和疾病负担，研发“新型外周标志物”和诊断设备，建立AD早期预警和干预方法，牵头制定AD与认知障碍诊治指南等，系列研究成果为制订国家AD与认知障碍防控策略提供了重要依据。

对帕金森病防治，医院系统研究了亚洲人特有基因相关帕金森病的“流行病学”及“发病机制”，研发帕金森病早期诊断“检测试剂盒”和分子影像学诊断探针；依托互联网医疗和临床信息大数据库平台，结合穿戴设备和人工智能技术，实现对帕金森病患者全疾病周期的管理。

三、切实加强老年失能的社区管理

“一人失能，全家失衡”，随着人口老龄化逐步加深，老年人失能问题日益受到关注。医院在全市范围内开展老年人失能评估和健康服务项目，摸清全市社区失能老年人底数，搭建健康服务体系，提供标准化服务。

项目通过三级（市、区、机构）四层（项目管理、系统管理、质量管理及专家指导）的规范管理，组织全市430余家社区卫生服务机构，为65岁及以上老年人开展失能评估32.4万人次，为评估失能的老年人提供个性化健康服务7.8万人次；通过形式多样的宣教活动和专题培训，持续提升社区医务人员在老年人失能预防、干预、康复、护理等方面的能力。

北京老年医院党委副书记、院长

禹震

北京老年医院以老年病为核心，坚持公益性基本定位，以高质量发展为驱动，专注打造老年医学优势学科，围绕老年健康急难愁盼问题，建立健康宣教、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护六位一体老年健康服务体系，开展老年综合征特色诊疗，深化中西医结合康复服务，强化老年护理服务，建设老年友善医院，积极探索老年健康与医养结合发展模式，提供全方位、全周期、整合型老龄医疗健康服务。

一、认知健康，守护记忆，形成全人管理和多学科整合新机制

随着人口老龄化不断加快，目前我国痴呆患者总数超过1500万，65岁以上人口患病率约6%。围绕持续高发的老年痴呆问题，北京老年医院成立国家高级认知障碍诊疗中心，开设记忆门诊、互联网门诊、认知专科病房，设立床位110张，提供认知障碍筛查、认知功能系统性评估、痴呆预防指导、痴呆规范化诊疗、数字化认知康复训练、精神异常行为矫正及痴呆伴随躯体病处理等多项诊疗服务，通过中西医结合、药物及非药物治疗，形成全人管理和多学科整合的机制，对改善痴呆病人认知障碍及精神行为异常疗效显著。目前承担国家级和省市级课题10余项，在探索脑健康、关爱老年人认知方面走在前列。

二、突破血管，护卫神经，探索老年神经血管介入诊疗新技术

针对老年脑血管疾病高发，重点打造高水准老年神经血管介入中心。作为国家卫生健康委首批授予的优秀神经介入建设中心，中心拥有国际先进水准的卒中单元，致力于保护神经血管健康，打造高水平、专业化医护团队，开展脑动脉狭窄支架置入术、急性脑动脉闭塞机械取栓术、慢性脑动脉闭塞血管内再通术等多项神经血管介入手术，引入多项高难度复杂性病变的新技术，开展经桡动脉或远桡动脉的脑血管内介入诊疗，为患者提供全天候保障。探索建立多学科联合诊疗、规范化全程管理、一体化综合救治的老年神经血管介入诊疗模式，切实提升老年患者的治疗恢复速度，减轻术后长时间卧床痛苦，减少相关并发症，为患者带来新希望。

三、快速康复，重获活力，守护老年患者“心”健康

与安贞医院强强联手，共同打造北京市首个高水平心脏病康复服务平台，针对老年冠状动脉支架植入、冠状动脉搭桥、心脏外科手术、房颤射频消融等术后人群，以“生物-心理-社会-环境”医学模式为核心理念，聚焦药物治疗、运动康复、营养、心理、戒烟五大处方，制定个体化康复方案，结合中医针灸、八段锦、呼吸导引功法等综合措施干预，提供综合功能评估、运动训练、体外反搏治疗等心脏综合康复治疗，帮助患者修复受损心脏功能，逐步恢复日常生活能力，大幅提高患者生活质量。初期提供2个病区50余张床位多个康复单元，拥有心脏康复管理评测、心肺运动负荷监控系统、体外反搏、医用抗阻训练器等医疗设备。自2023年3月成立以来，已收治461名心脏康复患者。

四、医养结合，优化流程，打造北京老年健康服务新模式

不断完善北京市老年健康与医养结合服务指导中心体系，结合17家区级医疗机构及N家辖区医疗机构，牵头建立覆盖全市的“1+17+N+X”老年健康与医养结合服务体系。建设北京市医养结合远程协同服务平台，实现17个区老年健康与医养结合服务指导中心、100余家医养结合机构联网，初步搭建全市老年健康体系核心架构。组建涵盖管理、医疗、护理、康复、安宁疗护、营养、社工、药学、健康管理、健康教育等领域的专家库，联合各区老年医院，依托医养结合远程协同服务平台，围绕老年人健康需求，为具备条件的医养结合机构、养老机构提供科普宣传、照护指导和远程会诊等多层次、多样化服务，切实提升老年人的获得感、幸福感、安全感。

朝阳区高碑店社区卫生服务中心主任

王辉

高碑店社区卫生服务中心成立于2007年，服务区域内老年人口1.4万，2022年转型成为北京市首批老年护理中心，现有病房14间、床位26张。老年护理中心坚持以贴近社区、服务家庭、提高老年患者生存质量为主，重点为失能、术后老年人提供全科/普通诊疗、医疗护理、基础康复、生活照料等服务。

一、改善环境设施，积极转型建设老年护理中心

按照北京市关于老年护理中心试点建设相关要求，中心对原有住院病房进行适老化改造，让病房环境更加安全、温馨、舒适，充分满足老年人的日常生活起居需要。护理单元内安装了中央监护系统和数字化病人预览呼叫系统，护士站实时监测患者生命体征，同时配备无创呼吸机、血气分析、体外冲击波治疗仪等医疗康复设备，并在全科医疗、护理服务中融入针灸、按摩等中医适宜技术和现代医学康复技术，努力实现全方位满足老年患者康复护理服务需求。

二、坚持需求导向，精准提供综合护理康复服务

针对大医院急性恢复期、手术后仍需要继续进行医疗康复护理，以及社区内有较强医疗护理服务需求的衰弱、失能（失智）老年患者，中心提供专业的医疗护理服务，让老人尽快康复、回归家庭。老人进入护理中心后，护理人员对其进行日常生活能力、心理、营养状况、认知功能、管路情况等老年综合评估和健康宣教，全科医生为老人查体，完善影像、化验等辅助检查，根据病情，由中医、口腔、精神科等专科医生开展多学科会诊，出具综合治疗方案。自正式运行以来，老年护理中心累计收治医院急性后期和社区内具有较强医疗护理需求的老年患者86人，其中以老年共病、卒中后康复和失能患者为主，70岁至90岁的老人占73.58%，重度失能老人占76.23%。

一位83岁高龄的老人因“肺部感染、呼吸困难”到中心就诊，家庭医生评估后将其转诊至医联体核心医院，经过两周的住院治疗后，病情基本稳定，但老人身体十分虚弱，需要持续氧疗，医联体医院将其转回老年护理中心。中心通过综合评估，制定了氧疗、雾化、辅助排痰等护理治疗方案，每日为老人进行踝泵运动、下肢抗阻训练等，促进心肺功能康复，20多天后，老人顺利康复回家。

还有一位70岁的社区老人因脑梗，肢体活动受限，被收入老年护理中心。入院时老人只能坐轮椅，且血糖控制不佳，存在明显焦虑情绪。经多学科会诊，确定综合治疗、护理方案，给予中药汤剂、针灸治疗和肢体功能康复训练，并对老人进行心理疏导和慢性病知识健康教育。经过1个月的治疗，老人生活自理能力明显改善。出院后，我们对其进行定期随访和居家护理指导，提供延续性护理服务。

三、加强内涵建设，不断提高服务专业化水平

为提升老年护理中心医护人员专业能力，邀请医联体核心医院——北京朝阳医院的心内、肾内、内分泌、综合科专家每周到中心出诊、查房和带教；邀请北京朝阳医院护理专家团队到中心现场教学，提高护理质量；邀请北京协和医院老年科专家为患者查房会诊，指导精准评估与治疗。中心医生和护理骨干积极参加各类脱产进修学习，参加各级各类老年医学等学术活动，进一步掌握老年人疾病特点和最新诊疗策略，不断提高医护人员在维护老年人功能和促进老年健康方面的专业水平。