中医“甘温除大热”背后隐藏的道理
陈四清
江苏省中医院感染科主任中医师 江苏南京 210029
“甘温除大热”是中医用来治疗不明原因发热的治疗方法之一，我在跟随国医大师周仲瑛教授临证学习时，经常会遇到这样的神奇案例，自己在临床上也用此方法治疗过几个病案，但内心仍然存在疑虑，没有能够真正理解和掌握这种方法，骨子里不是深信这种方法。
直到2009年，我去南京的一个驾校学习汽车驾驶技术，听到教练老师讲解汽车轮胎突然爆裂的三个原因：“气压过高或过低、超过轮胎使用寿命、轮胎修补不好”时，立马引起了我的注意。我一直以为爆胎是轮胎压力过高引起的，但没有想到轮胎压力不足也会引起爆胎。
我带着十分好奇的心情，在课后向教练请教，他告诉我说：轮胎缺气行驶是爆胎的祸根，当轮胎胎压低于标准胎压时，就意味着车胎缺气、胎压下降，在这种状况下继续行驶，轮胎与地面的摩擦就会成倍增加，导致胎内温度急剧升高，轮胎进一步变软，摩擦力进一步增加.......这时，如果车辆高速行驶，就可能导致温度过度而导致爆胎。如果车辆低速行驶，也会伤胎，而且潜伏期长，隐蔽性大，更有危害性，为以后高速行车时埋下爆胎隐患。其背后的根本原因是，轮胎压力不足时，轮胎里面的空气就会发生流动，轮胎局部承受的压力一会儿大、一会儿小，就产生了“波状热”，胎温急剧升高，达到一定程度就会引起爆胎。
驾校老师的话犹如醍醐灌顶，让我突然明白了中医“甘温除大热”的背后道理。
甘温除大热方法出自于金元四大家之一的李东垣，甘温除大热的实质是用辛甘性温之类药物，以益气升阳之药治疗发热性疾病，代表方剂就是李东垣所创的补中益气汤。
甘温除大热的治疗思想源于两千多年前的《黄帝内经》，创始于仲景，定法于东垣，后世医家不断发展完善。
《黄帝内经》对人体脾胃的生理、病理及治疗等都有十分精辟的论述。在生理方面，《内经》指出：“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也”，“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气”，“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”；在病理方面，《内经》指出：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，“人以水谷为本，故绝水谷则死，脉无胃气亦死。”这说明了脾胃发生病理改变时，会引起一系列病变。在治疗这些疾病时，《内经》指出：“劳者温之，损者益之”，“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”这些《内经》理论都成为李东垣脾胃学说的基石。
汉代医圣张仲景在《金匮要略》中创立了治疗虚劳烦热之方剂——小建中汤。《金匮要略·血痹虚劳病篇》云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”此方实为“甘温除大热”之最早方剂。
金元时期，李东垣在《脾胃论》中指出：“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损耗元气，资助心火，火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。《调经论篇》云：‘病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。’又云：‘阴虚则内热……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。’脾胃一伤，五乱互作。”《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》又说：“惟当以辛甘温之剂，补其中、升其阳，甘寒以泻其火，则愈。《内经》曰：‘劳者温之’，‘损者温之’。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳!”，明确提出“温能除大热”。
因此甘温除大热的实质就是用辛甘性温之类药物，以益气升阳，辅以微寒之品，以泻阴火。但我相信尽管从《内经》一直到李东垣，我们的古人一直在试图阐述清楚为什么气虚会导致发热，但也一直没有能够运用“取向类比的说理方法”进行说理，导致年轻的中医学者总是似懂非懂，糊里糊涂，没有从心底理解，也就不能得心应手的运用这种方法治疗发热。而如果我们将汽车轮胎气压不足会引起“波状热”，胎内温度升高的道理来类比我们人体气虚也会引起发热，不就很简单了吗？
当一个人脾胃亏虚、中气不足时，就好像汽车轮胎内气压不足一样，不足的气在经络、血管里不均匀的流动，就可能引起磨擦而发热，出现体温升高的现象。而当我们运用人参、黄芪、山药等补气药物将中气补足后，压力正常了，发热就会自止，体温也就正常了。
据国医大师周仲瑛教授介绍，他在1997年12月时诊治过一名姓潘的女性患者，30岁。该患者来时发热已经2个月，开始时无明显原因出现畏寒、发热，体温波动在37.7℃～40.8℃之间，伴轻咳、无痰，无呕吐、恶心，腹痛、腹泻，无明显尿频、急、痛，无明显关节痛，先后运用过“青霉素、头孢霉素”等抗感染，解热镇痛药、激素可短时间降温，但不久体温即复升，合又住某西医院静滴过高级抗生素福呈必妥、司帕沙星等亦无效，停用一切药物5天，体温呈驰张热型，试验性抗疟治疗也无效，此后又改用红霉素，体温波动于36.3℃～39.3℃之间，呈间歇发热。系统体检始终未见明显异常，发热原因一直不明。周仲瑛先从湿热逗留气分，少阳枢机不利辨治，予法，以蒿芩清胆汤、小柴胡汤加减和解枢机，清化湿热治疗4天后，仍寒热起伏不定，最高体温40℃，多在夜晚，甚则寒热往来，两次出现体温高峰，形寒不著，汗出热退，食纳、二便正常，口干欲饮，舌苔薄黄腻，脉细数。
周仲瑛遂在继用和解宣透法基础上，合用甘温除热之品，用药三剂后体温虽仍难控制，反复治疗调整处方20天，体温仍然绝对稳定。周老思之患者发热持续至今近二月，但精神状态并无明显异常，热前形寒不著，体温下降时汗出不多，自觉怕风，大便正常，口干时欲饮水，左下肢有时酸痛，脉细数，舌苔淡黄薄腻，灰色消退，舌质暗。和解少阳，宣达募原药虽起效但仍难稳定，“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火”，遂改从“甘温除大热法”，处方：
柴胡10g，炙桂枝10g，炒白芍10g，葛根15g，升麻5g，黄芪15g，当归10g，白术10g，炙甘草3g，炒黄芩10g，橘皮6g，法半夏10g，潞党参12g，白薇15g，生姜3片，大枣4枚。
患者初服上药，当日午后２时开始发热，最高体温38.2℃，第二天起连续三天未见发热，第五日体温37.2℃，之后体温控制，未见反复。
“踏破铁鞋无觅处，得来全不费功夫”，不曾想，一个困扰我多少年的中医问题，竟然在我学习汽车驾驶时意外地解决了、被我想通了。
中医博大精深，确非虚言！
（陈四清博士毕业论文答辨会，前排右三为周仲瑛教授，后排右一为陈四清博士）
责任编辑：春晖
