跟我学中医之十五：国医大师周仲瑛用小青龙汤辨治肺寒久咳案两则

                 陈四清 主任中医师 博士

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

在我在江苏省中医院从事中医急诊内科临床工作近10年时，我有幸得入周仲瑛教授（下称周老）门下，历经两年半每周至少跟随其出诊三个半天的门诊抄方学习后，终觉得遇“中医真人”，自此开始抢救性学习，读博士的最后半年，用数码相机拍摄下大量周老门诊的真实病案。又十分万幸的是，周老对我亦不离不弃，又借江苏省中医临床优秀研修人才、第四批全国老中医药专家学术经验继承、全国第三批中医临床优秀研修人才项目，一直指导我继续深入研究学习中医、，毫无保留传授其宝贵的家传经验，直到老人家2023年10月仙逝。

在周老指导下，我有幸成为了江苏省中医院感染科主任中医师（肝病门诊高级专家）、江苏省中医院教学示范门诊主讲老师、国家中医药管理局重点学科中医养生学后备学术带头人、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作优秀继承人、全国第四批中医临床优秀研修人才指导老师、国家中医药管理局科普巡讲专家、2015年中央电视台国际频道《神奇的仙草》主讲嘉宾、2017年应邀赴“美国针灸与东方医学研究院”讲学、连任《江苏中医药》杂志周仲瑛医案专栏作者5年、主编及参编《周仲瑛医案赏析》《中医内科学》《国医大师周仲瑛辨治疑难病证策略》等学术专著50余部、全国高等中医药教育教材《中医情志养生学》第一版和第二版主编。

周老一生致力于中医药事业振兴发展，他发皇国医、医政双担；植桂培兰，作育英才；德满杏林，泽惠苍生，彰显了一代国医大家的非凡成就和宗师风范。他用自己的毕生精力，为中医药“传承精华、守正创新” 作出了卓越贡献。先生之风，山高水长!

“谁言寸草心，报得三春晖”，作为一个省级三甲中医医院工作的我，挤出时间用17年跟随周老门诊抄方学习不辍，足可证明周老的学术思想之高深与临证经验之丰富。为了让更多人认识中医、掌握中医、享受中医，我将和我的门生们一起，继续通过《清医门·跟我挖中医》专栏，通过病案挖掘的方式，和大家一起分享周老的宝贵经验，以祭奠和感恩他老人家的培育。

案1：王某某，男，35岁，2003年1月14日初诊。患者自99年开始咳嗽，迁延至今已4年不愈，X线胸片示慢性支气管炎，咽部炎症常见发作，来诊时咳嗽不畅，咯痰不多，质粘色白，舌苔薄黄，舌质暗红，脉细弦滑。证属陈寒伏肺，肺气不宣。

处方：蜜炙麻黄5g,杏仁10g,桔梗3g,生甘草3g,法半夏10g,陈皮6g,大贝母10g,前胡10g,紫菀10g,款冬10g,佛耳草12g,泽漆12g,炙百部10g。7剂，常法煎服。

二诊：2003年1月21日。咳嗽稍能舒畅,胸闷减轻,咳痰稍爽，色白,舌苔薄黄，脉小滑兼数。原方改蜜炙麻黄6g、桔梗5g，加挂金灯5g、炒苏子10g，14剂。

三诊：2003年2月11日。 咳嗽减不能平，迁延不愈，咽痒，咯痰粘白，喷嚏不多，怕冷，口不干，疲劳，苔薄，脉细滑。守前意，增其制。

处方：蜜炙麻黄6g,炙桂枝10g,法半夏10g,细辛3g,五味子3g,炒白芍10g,淡干姜3g,炙紫苑10g,炙款冬10g,炒苏子10g,炙僵蚕10g,炙甘草3g,厚朴5g,广杏仁10g。7剂。

四诊：2003年2月18日。咳嗽基本缓解，跑路较急时稍有咳喘，胸不闷，咯痰较利，痰白，微有怕冷，舌苔淡黄，脉细弦兼滑。2月11日方改炙麻黄9g，加桔梗5g、陈皮6g。14剂。

五诊：2003年3月11日。咳嗽基本向愈，晨起有1、2声咳嗽，痰不多，微有形寒，二便正常，舌苔淡黄薄腻，脉弦兼滑。2月11日方改炙麻黄9g，加桔梗6g、陈皮6g、茯苓10g以善后。7剂。

六诊：2003年3月18日。咳嗽稳定，痰白量少不多，舌苔淡黄，脉小弦滑。2月11日方改炙麻黄9g，去泽漆，加潞党参10g、焦白术10g、桔梗5g、陈皮6g、茯苓10g，以培土生金，补脾温肺而治本。

案2：杨某某，男，75岁，2003年4月22日初诊。去夏因热当风贪凉，诱发咳喘痰鸣，经抗菌消炎治疗咳喘好转，但仍痰多，稍有受凉则咳嗽咯痰，用头孢呋辛消炎反见加重，查血液流变学示全血粘度高，最近住院一月，虽有减轻，但难控制。目前时有咳嗽，遇寒加重，咯痰色白多沫，咯吐尚可，怕冷，胸背冷甚，二便尚可，舌苔薄黄微腻，舌质暗紫，脉细滑，间有不调。既往有冠心病、慢性房颤、高血压病、甲亢手术史。血压常服复方罗布麻片控制，测血压126／80mmHg。陈寒伏饮，肺失宣畅。治当温化寒饮，宣畅肺气。以小青龙汤化栽。

处方：蜜炙麻黄4g,炙桂枝6g,淡干姜3g,细辛3g,法半夏10g,炒白芍10g,五味子3g,炙甘草3g,炙紫菀10g,炙款冬10g,炒苏子10g,佛耳草15g,桔梗5g。7剂，常法煎服。

二诊：2003年4月29日。服药7剂，胸背冷感有减，患者甚喜，云前服他药从未获此殊效，求再施药。症见痰粘色白起沫，胸背怕冷，夜晚口干，二便尚调，舌苔薄黄，舌质暗有裂，脉小滑。治守原义观察。

处方：蜜炙麻黄5g,炙桂枝10g,五味子4g,炒白芍12g,炙甘草3g,炙紫菀10g,炙款冬10g,淡干姜3g细辛3g,法半夏10g,炒苏子10g,桔梗5g。14剂。

三诊：2003年5月20日。温肺化饮，助阳破阴，背冷十减其五，自觉气道有痰，阵咳，但痰量减少，稍觉口干，大便偏干，舌苔薄黄，舌质暗，脉细滑。4月29日方加泽漆12g，改五味子5g。14剂。

四诊：2003年5月27日。胸背冷感缓解，大便日行一次，口干减轻，偶有微咳，有痰不多，食纳知味，舌苔黄薄腻，舌质暗红多裂，脉细。4月29方加生黄芪10g、生白术10g、防风6g。服1月后随访已如常人，嘱保暖避寒，续予玉屏风散加味煎服以固本。

小青龙汤出自张仲景的《伤寒论》：“治伤寒表不解，心下有水气，干呕而咳，或渴或利等证······因内有水气而表不解，然水气不除，肺气壅遏，营卫不通，虽发表，何由得汗，故用麻黄、桂枝解其表，必以细辛、干姜、半夏等辛辣之品，散其胸中之水，使之随汗而解······水饮内蓄，肺气逆而上行，而见喘促上气等证，肺苦气上逆，急食酸以收之，故以芍药、五味子、甘草三味，一以防其肺气耗散，一则缓麻黄姜辛之刚猛也。”（《成方便读》），因此小青龙汤是治疗“外寒内饮、饮邪犯肺”之主方。

周老进一步指出，肺主气，司呼吸，以宣发肃降为顺，治肺不远温，过投清热肃肺之剂，反易遏邪。尤其对于久咳、顽咳，更要细识寒热，凡有寒象或热象不重者，均可灵活运用温肺散寒之剂，或单用，或与清热药伍用。小青龙汤中麻黄生用是取其解表散寒之用，如炙用则专于温肺散寒、止咳平喘，故对于肺寒久咳患者，每须用蜜炙麻黄，以防生麻黄发汗耗气之弊。

案1王氏咳嗽迁延4年未愈，痰白色白形寒为肺有寒饮（寒痰）之征，案2杨氏咳嗽遇寒加重，咯痰色白多沫，胸背怕冷，为典型有陈寒伏饮之象。故均施以小青龙汤加减化栽，以蜜炙麻黄散肺寒、驱邪气、宣肺气、平喘咳为君，桂枝、干姜、细辛、半夏温肺化饮降逆，紫菀、款冬化痰止咳，五味子、白芍收敛肺气，配合炒苏子、厚朴降气止嗽化痰，桔梗、甘草宣畅肺气。诸药合用，温肺散寒，宣利肺气，止咳化痰。辨证准确，用药到位，故如汤沃雪，效若桴鼓。

值得学习的是案2，患者有冠心病、高血压病、房颤、甲亢等病史，现代研究发现麻黄中的麻黄碱有收缩血管、升高血压、扰乱心律等作用，故时医每受此迁制，一遇有心脑血管病史患者即不敢施用麻黄。古人云，有故无殒，有斯症则用斯药，周老胆识过人，针对主要矛盾果断施药，开始时以小剂量投石问路，服7剂后并无不适反应，反觉舒适，咳嗽形寒得减，更添用药信心，二诊即加大麻黄、桂枝用量，温肺化饮，助阳破阴，顽咳久咳竟得缓解。

周老在此二案中又巧妙运用了“中医治未病”思维，即“瘥后防复”。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故案1久咳得缓后，伍以党参、白术、茯苓、甘草四君以补脾益气，固本善后；案2久咳得缓后，因咳伤气，转以玉屏风散补肺益气，以固藩蓠。

当然，此二案虽以小青龙汤方为主，但周老还运用了佛耳草、泽漆、炙百部、挂金灯、炙僵蚕等药物，个中缘由值得细品，欢迎有识之士进一步挖掘。

作者简介：陈四清（1967—)，男，江苏射阳人，江苏省中医院感染科主任中医师，江苏省中医养生学会科普养生分会主任委员，南京中医药大学硕士研究生导师、副教授，国医大师周仲瑛嫡传弟子，张继泽全国名老中医药专家传承工作室主任。研究方向：肝胆消化病、肿瘤、发热、青春痘、皮肤瘙痒等疑难杂症。

编辑：云舒

责任编辑：春晖