陈四清老师辨治脂肪肝合并腰痛验案一则

  跟我学中医十三 ：陈四清老师辨治脂肪肝合并腰痛验案一则

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

                  程漫玉 陈四清

陈四清老师（下称陈师）为中医内科学博士，江苏省中医院感染科主任中医师，南京中医药大学硕士研究生导师，副教授，张继泽全国名老中医药专家传承工作室主任，国家中医药管理局重点学科中医肝胆病学后备学术带头人。陈师为国医大师周仲瑛教授嫡传弟子，深得周老真传，擅长运用中医药辨治慢性肝病，消化系统疾病等疑难杂症。现收录陈师辨治乙肝合并脂肪肝验案一则，以飨同道。

1.病例摘要

患者陈某某，男，38岁，2025年9月15日初诊。

患者幼年曾患乙型肝炎，后治愈。近期因右侧腰痛检查发现脂肪肝，肝功能明显异常。2025年9月3日检查示：AST 134 U/L，ALT 230 U/L，GGT 136 U/L，GLU 9.80 mmol/L，TG 2.22 mmol/L，CHOL 6.14 mmol/L，LDL-C 4.61 mmol/L；腹部超声提示脂肪肝（中度，UDFF 19%），肝脏弹性值增高（E：11.7 kPa），另见左侧输尿管结石。身高172cm，体重77kg（BMI 26.0），血压偏高（150-160/90 mmHg），心率90次/分。刻下疲劳乏力，腰痛连及左大腿，面部色黑，额头发黑，大便不实，日行1次，口有异味，舌质暗红，苔淡黄厚腻，脉濡。证属：脾肾阳虚，湿热内生，土壅木郁。

 

处方：

旋覆花10g（包煎），炒苍术6g，炒赤芍6g，生黄芪15g，茯神15g，金钱草45g，郁金15g，土茯苓15g，垂盆草60g，地耳草45g，鸡骨草45g，肉桂5g（后下），煨木香5g，泽兰30g，麸炒泽泻30g，焦山楂15g，焦六神曲15g，鬼针草30g，黄连10g，地锦草15g，醋五味子6g，地肤子15g。14剂，水煎，一日2次，早晚温服。

 

二诊（2025年9月29日）：复查AST 38 U/L，ALT 39 U/L，GGT 84 U/L，TG 1.12 mmol/L，TC 5.91 mmol/L。患者仍疲劳，腰痛，舌暗红苔淡黄厚腻，脉濡。原方加改鸡骨草30g，加川续断15g、盐杜仲15g、炒土鳖虫5g，增强补肾壮腰、活血通络之力。14剂，煎服法同前。

 

三诊（2025年10月13日）：复查AST 31 U/L，ALT 32 U/L，GGT 58 U/L，TG 0.99 mmol/L，CHOL 4.47 mmol/L，体重降至72.5kg，血压120/70mmHg。腰痛及左大腿痛明显好转，疲劳减轻，舌暗红苔薄，脉小弦。9月29日方黄连减量至6g，加生蒲黄15g（包煎），继服14剂巩固。

 

2.讨论

脂肪肝(FL)是由于各种原因引起的以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的疾病。《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》中将非酒精性脂肪肝分为痰湿内阻、肝郁脾虚、湿热蕴结、痰瘀互结四个证型,脾胃为气机升降之枢纽,肝胆调畅一身之气机,脾助肝升清气于左，胃助胆降浊气于右，《医宗必读》言:“脾土虚弱,清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”肝胆失疏或脾胃枢机失利，都能导致气机留滞,痰浊内生,形成脂肪肝。临床表现为神疲乏力、食欲不振、恶心呕吐、腹部胀满或右胁疼痛等。目前西医尚无治疗非酒精性脂肪性肝病的有效药物，中医药治疗体现出较大优势，不仅能有效降低转氨酶，而且可兼顾减重，对于整体改善非酒精性脂肪肝非常有效。

本病属中医“肝著”“肥气”“湿阻”等范畴。本病病位在肝，涉及脾、肾，病机以脾肾阳虚为本，湿热瘀阻为标。患者面黑、疲劳、便溏、腰腿痛，均为脾肾阳虚之象；舌苔黄腻、口臭、血脂血糖升高，则为湿热内蕴、痰瘀互结之征。陈师辨证为“脾肾阳虚，湿热内生，土壅木郁”，立清热利湿、健脾疏肝、化痰祛瘀之法，佐以温肾通络。方中旋覆花、郁金疏肝理气；黄芪、茯神健脾益气；金钱草、垂盆草、地耳草、鸡骨草、土茯苓清热利湿、保肝降酶；泽兰、泽泻、鬼针草、地锦草活血利水、化浊降脂；黄连清热燥湿；肉桂温阳化气，防苦寒伤中；续断、杜仲、土鳖虫补肾强腰、活血通经。全方寒温并用，攻补兼施，标本同治。

 诊疗过程中陈师注重病证结合，两病合治，治法上肝脾肾同调，既清肝利湿，又健脾温肾，体现了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理念；用药上清热而不伤阳，祛湿不忘化瘀：方中大量清热利湿药配伍肉桂、黄芪、续断等温补之品，防寒凉遏阳；并多用泽兰、土鳖虫等活血通络药，改善肝脏微循环。

陈师注重西医检查指标，在改善症状的同时，肝功能、血脂、体重等客观指标均显著改善，体现中医整体观念；随证加减，动态调方，逐层递进，初诊以清利为主，二诊守方继求，加强补肾活血，三诊击鼓再进，加生蒲黄进一步增强化瘀通络之力，巩固疗效。

 作者简介：

程漫玉（2000－），女，南京中医药大学硕士研究生，研究方向：中医肝胆病临床治疗。

 通讯作者：陈四清（1967—)，男，江苏射阳人，江苏省中医院感染科主任中医师，江苏省中医养生学会科普养生分会主任委员，南京中医药大学硕士研究生导师、副教授，国医大师周仲瑛嫡传弟子，张继泽全国名老中医药专家传承工作室主任。研究方向：肝炎、肝硬化、肝癌、肿瘤、腹泻、发热、皮肤瘙痒等疑难杂症。

责任编辑：秋实