老年人的“药瓶人生”与中医的“多病合治”思维

清医门·跟我学中医之7：

  老年人的“药瓶人生”与中医的“多病合治”思维
                          陈四清
（江苏省中医院感染科主任中医师 江苏南京 210029）
 
王老太太60岁以后，先后患上了糖尿病、高血压、脑腔梗、冠心病、慢性胃炎、便秘等疾病，现在她每天早上起来后首先做的事是服药，两种降糖药＋三种高血压药物＋丹参片＋奥美拉唑+两种降脂药，还有预防血栓的肠溶阿司匹林，促进胃肠动力的莫沙必利等等。当她将各种药物从小瓶中倒出，放在手掌中时，是花花绿绿的一小把了。王老太太过着如吃饭一样的吃药日子已经好几年了，但让她疑惑的是她的身体并没有因为服用这么多药物而好起来，相反各种检查仍然不理想，精力仍在下降，胃口越来越差了。她望着摆在桌子上，大小几乎一样高的10多个小药瓶时，她不知自己的“药瓶人生”何时会结束？

随着中国进入老年社会，像王老太太这样过着“药瓶人生”的老年人越来越多。这些药物每个都有着不同作用，因此几乎一旦用上就难以停掉。随着长期用药出现的药物耐药和疗效下降，不得不再增加药物。为了拮抗一些药物的副作用，还要配合服用减轻或纠正副作用的药物。再加上出现的新的疾病，而不得不加用新的治疗药物。因此，他们还将会不断增多小药瓶的数量。

在排除一些不良“医工”为一已私利而滥开药物、过度治疗的原因之外，很多人会认为导致老年人“药瓶人生”的原因，是老年人罹患多种慢性病而不得不采取的应对措施。但其实有其更层次的原因，这就是现代医学的模式是生物医学模式，从纯生物学角度研究宿主、环境和病因三大因素的动态平衡，忽略了机体自身的调节能力，过份依赖药物等因素来治疗疾病，是纯粹的将人当作物质来进行修复的结果，因此就出现了药物越用越多，而过多的药物又产生了新的危害和疾病，最终进入恶性循环，不得不依靠诸多药瓶而度过人之余生了。

从1993年开始，共有14个国家在国际上兴起了“医学目的”大讨论，其中11个发达国家、3个发展中国家，也包括中国在内。在《医学目的再审查》国际研究计划报告指出：当代世界医疗危机，一是医疗费用不断上涨，二是医疗社会服务分配不公。出现现在这种“药越吃越多，病越治越多”的困境，根源来自近代医学模式，即针对疾病的技术长期统治医学的结果。疾病医学模式发展带来两方面问题，一是加速药物淘汰，如过去用青霉素，一天5万到10万单位，现在却要800万到1000万单位；另一个是病人对纠正病理的药物产生依赖，如降血压、血糖的药必须常吃，一旦停吃，血压、血糖即刻上去。自1937年诺贝尔奖得主发明胰岛素以后，糖尿病人不是少了，而是多了，而且糖尿病合并症更多了。又比如，对高血压患者使用降压药，按理发展为心血管病患者的数量理应减少了，实际上，中风的病人、充血性心衰的病人减少了，但缺血性脑病、缺血性心脏病增多了，这些问题在上世纪60年代就已被发现和证实了。而且细菌病毒极易产生抗药性和异化，出现了超级细菌。药物淘汰速度越来越快，新药研制费用也越来越高，医疗费用不断上涨，这就陷入了恶性循环。

而已经有两千多年历史的中医药学，一直强调整体观，认为人体自身是一个整体，首先，在生理上，整个人体是由五脏、六腑、形体、官窍等组成，各个器官之间结构相互衔接联络，从而构成有机的一个整体。通过人体的精、气、血及津液储藏、运行、代谢，从而完成整个机体的生命活动；其次，在病理上，机体的病变会在机体外表有所体现，“有诸内者必行诸外”，因此诊断疾病可从患者的外在表现，对脏腑病理进行推理、辨别。这也是我们应用最多的“脏腑辨证”法。
因此，在临床实践中，应当充分把握中医“整体观”这一理论精髓，在整体层次上对全身状态进行有侧重的调节。疾病主要是整体功能失调在局部的表现罢了，不能“头痛医头，脚痛医脚”，而要从整体去辨证论治。应当根据阴阳的互根互用、消长转化，五行的相生相克、相乘相侮以及母子相及等理论来整体把握疾病，既要注意五脏系统内部脏腑与外在形窍之间的联系，还要注意系统之间的影响，意在恢复人体的健康和谐状态。
我的老师周仲瑛教授经常告诫我们要发挥中医辨证论治特色，尽量用一张处方解决病人的所有疾病与病证，发挥中医“多病合治”优势，要做到一方多用，一药多功。因此，不少老年人找到周仲瑛教授后就逐渐抛掉了那些小药瓶，告别了他们的“药瓶人生”，过上了真正幸福、自然的晚年生活。
今年2月笔者在门诊诊治余姓患者，慢性乙肝长期用抗乙肝病毒药物控制尚稳定，但同时合并失眠、焦虑、鼻炎、性功能下降多病，生活质量较差，担忧服用过多西药而损伤肝功能，我们运用中医“多病合治”思维，现介绍如下，以抛砖引玉：

【病历摘要】

余某某，男，43岁，2025年2月25日初诊。
患者慢性乙肝小三阳病史多年，长期口服抗病毒药物，1月前检查肝功能、肾功能、B超均正常，乙肝表面抗原定量>250 IU/mL，HBV-DNA低于检测下限（<10 IU/mL）。但患者长期失眠，夜间易醒，情绪焦虑，夜间口苦明显，下身潮湿已平，鼻炎好转，性功能好转，舌质暗红苔薄，大便正常。证属肝郁脾虚，湿热内蕴，心神失养，肾阳不足。治以疏肝健脾，清热利湿，调补心神。处方：
麻黄3g，麸炒苍术 5g，黄连3g，金钱草45g，垂盆草30g，郁金15g，陈皮5g，太子参10g，厚朴花 6g，苍耳草15g，百合30g，合欢皮 15g，生蒲黄（包）15g，泽兰15g，肉桂（打碎）3g，茯神15g，土茯苓15g，焦六神曲15g，白蒺藜10g，煅牡蛎30g，煅龙骨15g，焦山楂10g，葛花6g，白茅根30g，柏子仁10g，淮小麦30g，功劳叶15g，龙胆草6g。21剂，水煎服，常法煎服，早晚分服。
2025年3月18日复诊：睡眠明显好转，情绪焦虑已平，鼻炎已平，精力充沛，近来口中异味，舌暗红苔薄黄腻。处方：02-25方改土茯苓30g，加板蓝根30g。21剂，水煎服，常法煎服，早晚分服。
【按语】
中医学将失眠症状归属于“不得卧”“不寐”“目不瞑”，认为心主神明，神安则寐，饮食不节、情志失常、病后体虚等导致心神受扰，神不安则不寐，其病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。治疗应根据患者的病症特点，按照调其虚实、泄其有余、补其不足的原则，灵活用药。
慢性乙肝患者由于肝细胞受损, 肝脏对激素的灭活能力降低, 高水平激素作用于神经系统, 容易导致失眠、精神紧张、情绪激动、烦躁多虑等。本例患者舌质暗红，情绪焦虑，提示气滞血瘀，肝郁脾虚之象，脾虚则易生湿热，肝胆湿热上扰则口苦、下身潮湿。热扰心神则失眠易醒，肾阳不足故曾有性功能减退。因此辨证为肝郁脾虚，湿热内蕴，心神失养，肾阳不足，治以疏肝健脾，清热利湿，调补心神之法。方中苍术、厚朴花、陈皮醒脾化湿，助运化；焦六神曲、焦山楂消食导滞，防湿热积滞；大剂量金钱草配合郁金，利胆而助疏肝，大剂量垂盆草清热利湿，土茯苓、白蒺藜解毒祛风利湿，龙胆草、黄连清肝胆、心经火热；白茅根利湿不伤阴，兼清热；百合、合欢皮、茯神、柏子仁、淮小麦养心肝之阴，解郁安神；煅牡蛎、煅龙骨重镇安神；肉桂引火归元；少量麻黄振奋心神阳气。
复诊患者睡眠、焦虑、鼻炎、性功能均改善，说明方证对应，尤其安神、疏肝、温肾策略有效。口中异味、苔黄腻提示仍有湿热上泛，故加重土茯苓剂量，增强解毒利湿之力，加板蓝根清热解毒。
此则案例体现了中医“多病合治”治疗多种慢性病合并的思路，同时紧扣肝郁脾虚、湿热扰神的病机，通过多途径干预取得显效。
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作者简介：陈四清（1967—)，男，江苏射阳人，江苏省中医院感染科主任中医师，南京中医药大学硕士研究生导师、副教授，国医大师周仲瑛教授嫡传弟子，张继泽全国名老中医药专家传承工作室主任。研究方向：肝炎、肝硬化、肝癌、肿瘤、腹泻、发热、皮肤瘙痒等疑难杂症中医药辨治。

责任编辑：夏语