跟我学中医十四：陈四清老师辨治慢性萎缩性胃炎验案一则

《跟我学中医》之14：

             金乾 陈四清

（南京中医药大学 江苏，南京 210029）

陈四清老师（下称陈师）是江苏省中医院感染科主任中医师，国家中医药管理局重点学科中医肝胆学后备学科带头人，南京中医药大学副教授，硕士研究生导师，陈师跟随国医大师周仲瑛临证学习17年，深得真传，擅长运用中医药辨治慢性肝病、腹泻、青春痘、神经性皮炎等疑难杂症。笔者临证跟师学习时，常感中医药效之奇，下附陈师辨治慢性胃炎验案一则，以飨诸君。

雷某，女，48岁，2025年7月15日初诊。

患者慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生病史，近来饥饿则胃中反酸，餐后不久即有饥饿感，不耐进食冷辣，大便不实，居室内则觉头痛，入睡困难，大便日行1-2次；脉小弦，舌淡红苔薄白。证属肝胃不和，寒热错杂，脾虚湿蕴，心神不宁，处方：

旋覆花 5g，法半夏 10g，陈皮 6g，浙贝母 15g，炒海螵蛸 50g，太子参 15g，甘草 5g，黄连 5g，肉桂 5g，茯神 15g，黄芩 10g，合欢皮 20g，醋延胡索 15g，焦六神曲 15g，木蝴蝶 5g，煨木香 5g，香白芷 6g。14剂，常法煎服。

二诊（2025年8月5日）：患者胃中反酸明显好转，饥饿感减少。大便不实，日行1-2次；入睡仍困难，寐后易醒，脱发较多，两颧褐斑成片；舌淡苔薄白。原方改木蝴蝶6g、合欢皮30g；加侧柏叶 15g、淫羊藿10g。14剂，煎服法同前。

三诊（2025年9月2日）:胃中反酸不显，大便偏烂，胃中饥感不多，喝冷水胃中不适；睡眠时好时差；脱发减少；舌红苔薄，脉沉细。二诊方改肉桂6g、醋延胡索20g、茯神30g，加干姜5g。14剂，煎服法同前。

慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生是一种常见的慢性胃病，其病理特征为胃黏膜腺体萎缩、数量减少，并出现肠黏膜的上皮细胞类型取代了正常的胃黏膜上皮。这种变化被认为是胃癌发生路径上的一个重要环节。患者症状多样，常表现为上腹隐痛、饱胀感、食欲不振、嗳气及消化不良等。由于胃黏膜萎缩导致胃酸、内因子分泌减少，严重者可伴有贫血、体重下降等全身表现。

慢性萎缩性胃炎的发生与幽门螺杆菌感染、自身免疫、年龄增长及不良饮食习惯等因素密切相关。据流行病学统计，其患病率随年龄增长而升高，在胃癌高发区尤为常见，被视为一种重要的癌前病变。

慢性萎缩性胃炎属于中医“胃痞”、“胃脘痛”、“嘈杂”、“虚痞”等范畴，其病机核心在于本虚标实、缠绵难愈。《灵枢·脉论》有言：“胃胀者，腹满，胃脘痛”，描述了其主要症状。古代医家多从脾胃虚弱而论，李东垣在《脾胃论》中更是强调：“脾胃内伤，百病由生”。现代医家经过长期临床观察认为，本病的发生多由饮食不节、情志失调、外邪犯胃等因素，长期损伤脾胃所致。脾胃气虚为本，运化无力，故见食少、腹胀、便溏；气机壅滞则生痞满；久病入络，气滞血瘀，加之虚火内灼，湿热蕴结，形成“瘀毒”、“浊毒”等病理产物，腐蚀胃络，从而导致胃黏膜腺体萎缩，甚至产生肠上皮化生这种“异类”增生，此即为“癥积”之先兆。整个病程体现了脾胃受损，由气及血，由经入络，最终化生浊毒的动态演变过程。

陈师认为，该患者慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生，胃腑久病，蕴化内邪，损伤中州，致脾胃升降失权，基本病机为脾胃虚弱、寒热错杂；近来饥饿则胃中反酸，乃肝气乘虚横逆，胃虚不能纳谷，郁而化热，酸津上泛之征；餐后不久即有饥饿感，是胃强能消、脾弱不运的“胃强脾弱”之象；不耐进食冷辣，大便不实，为中阳亏虚，脾失健运，寒湿内停之候；居室内则觉头痛，非外感风邪，乃清阳不升，浊阴上扰清窍所致；入睡困难为胃气不和，上扰心神，兼有心肾不交之兆；脉小弦主虚中夹郁，舌淡红苔薄白提示病未全化热，阴血未大伤。故病机可总结为“肝胃不和，寒热错杂，脾虚湿蕴，心神不宁。”治以疏肝和胃，制酸止痛，寒热平调，宁心安神之法。

处方中旋覆花、法半夏降逆和胃，下气止酸，炒海螵蛸、浙贝母制酸止痛，针对胃气上逆、酸水上泛之标；黄连、黄芩苦寒清泄胃中郁热，肉桂温肾引火，与黄连合成交泰丸以交通心肾，陈皮、煨木香、醋延胡索理气止痛，疏达肝郁，合为臣药，共调寒热气血；太子参、甘草益气补中，扶助脾胃之本，茯神、合欢皮宁心安神，解郁和血，焦六神曲消食助运，木蝴蝶疏肝和胃，香白芷祛风止痛，善止阳明头痛，共为佐使之用。全方寒温同施，升降并调，心胃同治，共奏和胃制酸、疏肝健脾、宁心安神之效。

二诊时患者胃中反酸明显好转，饥饿感减少，说明肝胃渐和，气逆得降；但入睡仍困难，寐后易醒，且见脱发、褐斑，提示肝郁未彻，病及肾元，精血亏虚，心神失养之机转显。故原方加重木蝴蝶、合欢皮以增解郁安神之力；加侧柏叶凉血生发，淫羊藿温补肾阳，二者相配，从精血与阳气层面调补肝肾，以治脱发褐斑。

三诊时胃中反酸不显，脱发减少，显示肝胃调和、肝肾得补之效已彰；然大便偏烂，胃中不耐冷水，睡眠时好时差，脉转沉细，均提示中焦虚寒、脾阳不振之本质显露，心肾阳气未充。故二诊方加重肉桂以温肾助阳，加重茯神以增安神之力，加重醋延胡索行气止痛；尤关键者加干姜，大辛大热，专温中焦，以散寒止泻，振奋脾阳，全方治疗重心遂由调和肝胃转向温中健脾、助阳安神，乃“缓则治其本”之体现。

第一作者：金乾（2000-），男，南京中医药大学硕士研究生，中医内科学肝胆病方向。

通讯作者：陈四清（1967—)，男，江苏射阳人，江苏省中医院感染科主任中医师，江苏省中医养生学会科普养生分会主任委员，南京中医药大学硕士研究生导师、副教授，国医大师周仲瑛嫡传弟子，张继泽全国名老中医药专家传承工作室主任。研究方向：肝炎、肝硬化、肝癌、肿瘤、腹泻、发热、皮肤瘙痒等疑难杂症。

责任编辑：秋实